2018年5月6日12时许，常熟市万达商业广场负一楼地下停车场空调冷却水管突然发生掉落，压中下方途经的一辆汽车及边上的一名洗车工，事故造成3人死亡，直接经济损失2238 万元。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，苏州市人民政府成立了常熟市万达广场地下停车场冷却水管道“5·6”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组）。前不久，事故调查结束，《常熟市万达广场地下停车场冷却水管道“5·6”较大坍塌事故调查报告》经省安委办审核同意（苏安办函﹝2019﹞1号），并经市政府批复（苏府复﹝2019﹞1号）同意结案。本文将事故调查报告的核心内容摘录如下：

◆事故现场情况：

塌落管道基本情况：两根冷却水管道为DN700 螺旋焊管，管道采用门式吊架支撑，门式吊架采用膨胀螺栓与大梁连接，门式吊架材料为槽钢。发生事故前现场管道及支吊架位置如下：

根据现场测量，门式吊架采用14 号槽钢双拼，膨胀螺栓直径为10.8mm。管道坍塌起点:根据现场监控视频，管道坍塌起点为3 号支架，随后2 号支架、4 号支架相继脱落，1 号支架、5 号支架损坏变形。

支吊架受力计算：根据《混凝土结构后锚固技术规程》JGJ145-2013 标准计算：现场每根吊杆共使用4 只直径为10.8mm 的膨胀螺栓(有效锚固深度为100mm)，直径10.8mm 螺栓横截面积A=91.56mm2，每只膨胀螺栓实际承载力为1206.9Kg，达到剪切屈服极限数值为91195.88Kg，达到剪切断裂极限数值为1494.85Kg。螺栓重力载荷作用下，螺栓会发生塑性变形，塑性变形到一定程度后便会停止，其变形量不再增加，亦不会发生断裂。实际工况下，螺栓受力为非均匀载荷，即在总载荷一定的前提下，四个螺栓承受的载荷不相同，有的螺栓受力较大，超过其屈服极限。冷却水系统启停时，水管会产生振动，会使螺栓承受一定的附加弯矩。当管道内水流流动时，支架的水平推力由0 上升至一定值，使螺栓承受一定的冲击载荷。在一定时间累积下，由于重力载荷、附加弯矩、冲击载荷的叠加作用，几个螺栓中受力情况最为苛刻的先发生断裂失效，剩下的螺栓由于承载能力不足，进而全部断裂。

◆事故原因认定：

（一）直接原因：膨胀螺栓选用和安装错误导致3 号支吊架强度不足，致使空调冷却水管道坍塌，砸中一辆正在驶入停车场的汽车和位于管道下方的“传奇赛道”洗车店，导致汽车内2 名乘客和洗车店1 名11员工共3 人死亡。

（二）间接原因1.江苏XX建设工程有限公司提供了支吊架膨胀螺栓计算书，但计算书上无企业相关人员签字，未经监理单位审核同意，未报施工总包单位，未经设计单位审定；计算书认为支吊架应采用直径为12mm 的膨胀螺栓，事故管段实际采用直径为10.8mm 的膨胀螺栓（根据《通风与空调工程施工规范》规定，当管径大于300mm 时，应采用直径为20mm 的膨胀螺栓，冷却管道直径实际为700mm）；未经设计单位书面同意，擅自将支吊架钢面板上的2 个膨胀螺栓头（共6 个膨胀螺栓）切割至与钢板面齐平；另有2 个螺栓未与大梁作有效连接。

2.上海XX工程顾问有限公司，对施工方计算书未按照规定进行审核；未发现使用的支吊架螺栓违反规范要求。未能按照《建设工程质量管理条例》等法律法规的规定，及时发现并制止专业分包单位擅自降低施工技术标准的行为。

3.中国建筑XX设计研究院有限公司在《设计说明》中对支吊架的间距、抗震和应用图集仅提出原则性的要求，未对专业分包单位提出当冷却管道管径（冷却管道直径实际为700mm）超出图集适用范围时的具体计算要求，违反了相关规定。

4.常熟XX投资有限公司违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》的规定，直接指定暖通工程施工分包单位。

5.中国建筑工程第X工程局未将建设单位直接指定暖通工程施工分包单位的情况，报告当地住建部门。履行总包义务不到位，未对暖通工程施工单位实施统一管理。

6.常熟市XX局对下属的质监站、建管处履行的质量监督、市场管理等日常监督管理督促不够，相关监管信息未能形成共享互通机制，致使监管不够全面、及时、有效。

7.常熟市XX局质监站作为房屋建筑工程的质量监督部门，对工程实体质量和工程施工、监理单位的工程质量行为监督不到位。虽然先后进行了15 次质量抽检，但工作不够全面细致，未对暖通工程管道实施检查；未能发现暖通工程项目经理、项目负责人长期不在岗情况；发现项目负责安装的专业监理不到场的情况，未采取有力措施跟进处置。

8.常熟市XX局建管处在检查中发现常熟万达广场工程存在分包未备案的问题后，发放《整改通知书》要求整改，施工单位书面回复整改到位但实际未完成，对此没有及时跟进查验；在监理专项检查中，发现了监理人员未到岗问题，进行了扣分处理，但是对于之后监理人员到岗情况没有再次的跟踪检查，工作未形成闭环。

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